Consulente oculista: Prof. Dr. med. Andrea Cusumano di Rome Vision Clinic
La AMD essudativa è una patologia oculare caratterizzata dallo sviluppo di neovasi patologici sotto la retina. Questa condizione altera fortemente l’anatomia e la funzionalità della macula, danneggiando la visione centrale. La AMD essudativa può essere tenuta sotto controllo grazie alla farmacochirurgia, un approccio terapeutico moderno basato su iniezioni intravitreali di farmaci anti-VEGF in grado di arrestare la crescita dei neovasi patologici e bloccare o quantomeno ritardare il danno visivo. La terapia con anti-VEGF non permette la guarigione definitiva della malattia, ma i trattamenti ripetuti nel tempo sono in grado di offrire importanti prospettive di conservazione della visione e quindi della qualità di vita.
La degenerazione maculare legata all’età
La degenerazione maculare legata all’età (AMD, dall’inglese Age-Related Macular Degeneration) è una patologia oculare che colpisce la macula, la regione della retina più ricca di fotorecettori (coni e bastoncelli) e responsabile della visione centrale, ossia la visione fine e dettagliata che ci permette di leggere, riconoscere un volto, guidare etc. Questa patologia è correlata all’invecchiamento e insorge prevalentemente nelle persone di età sopra i 50 anni; nei Paesi tecnologicamente avanzati la AMD rappresenta la principale causa di cecità legale nella popolazione over 65. Si stima che nel mondo ogni anno più di mezzo milione di persone perdano la vista a causa della AMD neovascolare; solo in Italia esistono più di un milione di persone affette da AMD e ogni anno vi sono circa 20 mila nuovi casi, pertanto questa patologia assume un’enorme rilevanza sociale.
La AMD essudativa è la forma più grave di AMD. Essa può evolvere dalla forma atrofica o può insorgere indipendentemente da essa. La AMD essudativa è caratterizzata dalla crescita di neovasi patologici sotto la macula mediante un fenomeno denominato neovascolarizzazione patologica. I neovasi si sviluppano dalla coroide, lo strato vascolare presente sotto la retina, e crescendo si erniamo attraverso la membrana di Bruch, sollevando la retina sensoriale e provocando in questo modo una distorsione delle immagini; tale distorsione viene percepita rapidamente dal paziente e aumenta progressivamente con l’avanzare della malattia. I neovasi patologici presentano una struttura fragile e ciò comporta l’essudazione di sangue e fluidi sotto la macula; se la forma essudativa evolve in forma emorragica, il paziente può perdere completamente la visione centrale nel giro di pochi secondi. Se non viene trattata urgentemente e adeguatamente, la AMD essudativa evolve in una forma cicatriziale che, alterando definitivamente la complessa struttura retinica, rende impossibile il recupero di una visione utile.
Conoscere i sintomi della AMD essudativa e importanza della diagnosi precoce
La AMD essudativa può presentare diversi sintomi:
- visione centrale sfuocata,
- difficoltà di adattamento visivo al buio,
- diminuzione della percezione dei colori,
- visione distorta dei caratteri stampati,
- percezione distorta delle linee dritte (che appaiono curve o interrotte),
- presenza di un’area scura o mancante al centro della visione.
Talvolta i pazienti affetti da AMD essudativa si accorgono della presenza della patologia tardivamente, quando questa è già in fase avanzata e la visione centrale è stata gravemente danneggiata; ciò accade perché spesso l’AMD essudativa compare in un solo occhio e il paziente non si accorge del danno visivo per diverso tempo, finché la vista non peggiora sensibilmente.
È molto importante, soprattutto dopo una certa età, conoscere i sintomi dell’AMD e qualora se ne dovesse percepire la presenza è necessario sottoporsi immediatamente a una visita oculistica approfondita, per non rischiare di arrivare all’attenzione dello specialista quando la AMD è già in fase intermedia o addirittura avanzata. La diagnosi precoce e il trattamento tempestivo della AMD essudativa rappresentano oggi le uniche armi disponibili per salvaguardare la funzionalità visiva nei pazienti affetti da questa grave patologia oculare, poiché una volta perduta a causa di questa patologia, la visione centrale non può più essere recuperata.
Diagnosi della AMD essudativa
La AMD deve essere diagnosticata da un oculista, che si avvarrà dell’ausilio di sofisticati esami strumentali quali la tomografia a coerenza ottica (OCT) e l’angiografia a fluorescenza (FAG) e con verde indocianina (ICG). Si tratta di esami non invasivi e indolori, che permettono di avere un quadro estremamente chiaro sullo stato di salute del fondo dell’occhio, dalle componenti cellulari della retina neurosensoriale e dell’epitelio pigmentato retinico alla componente vascolare della coroide e della coriocapillare.
Il test di Amsler
Il test di Amsler è un esame molto semplice ma molto efficace, che consente di evidenziare con chiarezza eventuali alterazioni nella visione centrale. Questo esame non richiede la presenza di un medico né di strumentazioni particolari, per tale motivo esso viene raccomandato dagli oculisti a tutte le persone che hanno necessità di tenere sotto controllo le possibili fluttuazioni della loro visione centrale, come ad esempio i pazienti affetti da AMD atrofica, da AMD essudativa in fase iniziale, i pazienti diabetici o quelli affetti da corioretinopatia sierosa centrale.
Il test di Amsler si esegue osservando la griglia di Amsler, un diagramma fatto di linee equidistanti e parallele tra loro, orizzontali e verticali.
Il test può essere effettuato a casa, possibilmente quotidianamente, al fine di evidenziare con prontezza l’eventuale comparsa di distorsioni nella visione centrale o variazioni in distorsioni già presenti, che potrebbe rappresentare il sintomo precoce di una possibile evoluzione della patologia.
È consigliabile stampare la griglia di Amsler e appenderla in un luogo della casa frequentato quotidianamente, ad esempio in cucina sulla porta del frigo; questo è un buon metodo per aiutare il paziente a ricordarsi di effettuare il test ogni giorno.
Per effettuare il test di Amsler bisogna indossare gli occhiali da vista o da lettura e tenere la griglia a 30-40 centimetri dal volto in condizioni di buona illuminazione. In seguito bisogna seguire le semplici istruzioni riportate qui di seguito:
- coprire un occhio;
- guardare direttamente il punto centrale della griglia con l’occhio non coperto e osservare se tutte le linee della griglia appaiono dritte o se alcune aree sono distorte, sfuocate o scure;
- ripetere questo procedimento con l’altro occhio.
Se un’area della griglia dovesse apparire ondulata, sfuocata o scura o se una distorsione già presente dovesse accentuarsi è necessario consultare subito il proprio oculista.
Prevenzione della AMD essudativa nei pazienti affetti da AMD atrofica
Poiché l’AMD essudativa può evolversi dello stadio evoluto della forma atrofica, è importante che i pazienti affetti da AMD atrofica siano monitorati regolarmente mediante esami diagnostici quali l’angiografia a fluorescenza (FAG e ICGA) e la tomografia a coerenza ottica (OTC). Un monitoraggio attento e scrupoloso della retina può evitare che l’instaurarsi della forma essudativa porti in brevissimo tempo alla perdita della visione centrale, aiutando il paziente a preservare la visione il più a lungo possibile.
Studi clinici hanno dimostrato che la somministrazione di dosi elevate di alcuni integratori alimentari può essere efficace nella prevenzione dell’evoluzione dell’AMD dalla forma atrofica a quella essudativa. In particolare, la somministrazione di dosi elevate di vitamina C, vitamina E, β-carotene, zinco e rame può ridurre del 25% il rischio di sviluppare la forma essudativa nei pazienti affetti da AMD atrofica. L’assunzione di questi integratori alimentari non ha un effetto preventivo nelle persone sane né è in grado di restituire la visione già perduta nei pazienti affetti da AMD.
Terapia della AMD essudativa
Una volta che l’AMD essudativa è stata diagnosticata, è possibile contrastare i meccanismi cellulari e molecolari che determinano il danno maculare e la perdita della visione centrale. Esistono diverse strategie farmacologiche in grado di contrastare efficacemente la crescita dei neovasi patologici sotto la macula e tutte mirano a bloccare l’azione di una molecola denominata VEGF (dall’inglese Vascular Endothelial Growth Factor).
Il VEGF è un fattore di crescita che induce lo sviluppo dei vasi sanguigni, esso viene normalmente prodotto dal nostro organismo, dove è essenziale in processi fisiologici molto importanti quali l’accrescimento, la guarigione delle ferite, la gravidanza etc. In alcune condizioni particolari, però, l’eccessiva produzione di VEGF può scatenare un processo patologico, come avviene nei pazienti affetti da AMD essudativa, dove il VEGF induce la formazione incontrollata di neovasi sottoretinici patologici che causano il danno visivo.
I diversi principi attivi utilizzati nelle terapie contro l’AMD essudativa si basano su molecole che interagiscono con una o più forme di VEGF inibendone l’azione patologica. Questi farmaci anti-VEGF sono somministrati mediante una tecnica da noi denominata farmacochirurgia, che consiste nell’applicazione del farmaco in loco mediante un piccolo intervento chirurgico. Questo approccio terapeutico consente un utilizzo di dosi minime di principio attivo, raggiungendo un’efficacia terapeutica maggiore con effetti collaterali assenti o minimi.
I farmaci anti-VEGF vengono somministrati all’interno del corpo vitreo, in prossimità della macula, grazie a un’iniezione intravitreale, una procedura chirurgica semplice e veloce che viene effettuata previa anestesia locale e pertanto assolutamente indolore. Per minimizzare i rischi, l’iniezione intravitreale deve essere effettuata in ambiente sterile da un operatore esperto.
I diversi farmaci anti-VEGF mirano a inattivare più forme del VEGF nel modo più efficiente e duraturo possibile. Ogni principio attivo presenta caratteristiche proprie e controindicazioni ed effetti collaterali differenti.
Per nostra scelta, descriveremo qui di seguito unicamente i farmaci anti-VEGF in-label, ossia quei farmaci prodotti specificamente – e dunque autorizzati – per l’utilizzo nei trattamenti intravitreali.
Il pegaptanib sodico (Macugen) ha rappresentato il precursore dei farmaci anti-VEGF; il principio attivo è un aptamero, una piccola molecola lineare capace di legarsi al VEGF con specificità e affinità molto elevate. Oggi questo farmaco non rappresenta più il principio attivo di prima scelta nel trattamento dell’AMD essudativa.
Il ranibizumab (Lucentis) ha dimostrato in diversi studi la sua efficacia nella preservazione e in alcuni casi anche nel miglioramento della visione nei pazienti trattati e dal 2009 il Lucentis è stato inserito nella lista dei farmaci erogabili dal Servizio Sanitario Nazionale.
Il principio attivo del Lucentis è un anticorpo che si lega alla forma principale di VEGF presente all’interno dell’occhio provocandone inibizione; il ranibizumab determina l’arresto della crescita dei neovasi patologici e la loro richiusura senza danneggiare la porzione di retina sana. Questo farmaco viene somministrato mediante un primo ciclo di tre iniezioni intravitreali a intervalli mensili, accompagnato e seguito da uno scrupoloso monitoraggio strumentale della retina al fine di determinare la necessità di ulteriori somministrazioni di farmaco.
Secondo gli studi effettuati, il trattamento con Lucentis permette a gran parte dei pazienti di salvaguardare la visione centrale residua e a una buona parte di essi di ottenere dei piccoli miglioramenti nell’acuità visiva. Tali risultati incidono molto positivamente sulla qualità di vita dei pazienti, che riescono così a mantenere una maggiore o comunque prolungata autosufficienza nella loro vita quotidiana.
Il VEGF trap (Eylea) è anch’esso un anticorpo, ma in questo caso parliamo di una “molecola di fusione”, ossia una molecola anticorpale derivata dall’unione di più anticorpi e pertanto in grado di inattivare molte più forme di VEGF rispetto agli altri anti-VEGF. Eylea, inoltre, esplica un’azione inibente su un altro fattore di crescita coinvolto nel processo patologico dell’AMD, il PLGF (Platelet-derived Growth Factor). Da studi clinici condotti recentemente, sembra che Eylea presenti un’efficacia più duratura rispetto al Lucentis e all’Avastin; la riduzione della frequenza e del numero di trattamenti necessari per tenere sotto controllo l’AMD essudativa rappresenta sicuramente un vantaggio importante.
Uno dei limiti principali delle terapie con i farmaci anti-VEGF risiede nel limite temporale dell’efficacia del farmaco, che impone la ripetizione dell’applicazione terapeutica mediante iniezione intravitreale a intervalli che generalmente possono variare dalle 4 alle 8 settimane, a seconda del farmaco utilizzato e della sensibilità individuale. Per tale motivo, qualsiasi trattamento farmacologico dell’AMD essudativa deve essere accompagnato dallo scrupoloso monitoraggio strumentale della regione maculare.
Un altro limite importante dei farmaci anti-VEGF consiste nella resistenza al farmaco che viene acquisita nel tempo da alcuni pazienti. Tale resistenza è dovuta all’ispessimento delle pareti dei vasi sanguigni, causata dalla crescita di alcune cellule delle pareti dei vasi, i periciti. Ciò rende i vasi impermeabili all’azione dei farmaci anti-VEGF che, quindi, risultano inefficaci.
La creazione di nuovi farmaci in grado di inibire l’ispessimento dei vasi sanguigni, dovuto al fattore di crescita PDGF (Platelet-Derived Growth Factor), spesso prodotto in eccesso nei pazienti sottoposti a terapia con farmaci anti-VEGF, ci consentirà nel prossimo futuro di poterci avvalere di una terapia combinata anti-VEGF/anti-PDGF in grado di trattare farmacologicamente l’AMD essudativa anche nei pazienti che hanno acquisito resistenza ai convenzionali farmaci anti-VEGF.
Alcuni casi di AMD essudativa – altamente selezionati – possono essere trattati in alternativa mediante chirurgia laser, che consiste in una breve procedura ambulatoriale che utilizza un fascio di luce concentrato per rallentare o fermare la crescita e l’essudazione dei neovasi patologici responsabili del danno maculare.
Un altro trattamento, la terapia fotodinamica (PDT), utilizza la combinazione di un particolare composto chimico sensibile alla luce (la verteporfirina) e un trattamento laser per rallentare o bloccare la crescita dei neovasi patologici, in quei rari casi in cui l’iniezione di farmaci anti-VEGF non consente di arrestare la progressione della patologia.
Tutte queste procedure descritte sopra possono fermare o rallentare la perdita della visione, ma purtroppo non rappresentano una terapia definitiva e molti pazienti continuano a subire nel tempo una consistente perdita della visione.
Sfruttare al massimo la visione residua
La AMD riduce la funzionalità visiva nella parte centrale della retina ma solitamente non compromette la visione periferica, pertanto questa patologia non comporta cecità totale. I pazienti affetti da forme avanzate di AMD conservano spesso una visione periferica residua molto utile al mantenimento dell’autosufficienza. Esistono centri di iposivsione dove specialisti esperti insegnano a sfruttare al massimo la visione residua e a conoscere e utilizzare l’ampissima gamma di dispositivi specifici per ipovedenti oggi disponibili sul mercato: lenti di ingrandimento, ausili elettronici parlanti, attrezzature speciali per la televisione, materiale da lettura etc. Tutto ciò aiuta a rendere le persone ipovedenti più autonome possibile, aiutandole ad avere più fiducia in se stesse e ad affrontare più serenamente la vita quotidiana.
